Negativas de Cobertura e Liminares
Quando o plano recusa autorização para cirurgia, internação, exame ou procedimento, buscamos o cumprimento contratual com base na Lei 9.656/98, no rol da ANS e, quando cabível, em jurisprudência que reconhece a necessidade médica como critério preponderante.
Cirurgias de alta complexidade — inclusive odontológicas com indicação médica reconhecida, como a cirurgia ortognática — integram o escopo de atuação. Nos casos em que a demora representa risco ao tratamento, requeremos tutela de urgência.
O Código de Defesa do Consumidor incide subsidiariamente na relação com a operadora, conforme jurisprudência consolidada do STJ, e pode ser invocado em conjunto com a Lei 9.656/98 quando aplicável.
Medicamentos de Alto Custo
Pleiteamos cobertura para medicamentos oncológicos, biológicos e importados negados pela operadora, com base em prescrição médica documentada e na jurisprudência aplicável. Em casos de medicamentos prescritos para uso off-label, a análise é mais rigorosa e considera a evidência científica disponível, a indicação técnica fundamentada e o entendimento dos tribunais sobre a hipótese específica.
Tribunais superiores têm admitido, em determinadas hipóteses, a cobertura de medicamentos não constantes do rol da ANS quando há indicação técnica fundamentada e prescrição de profissional habilitado. Cada caso é analisado conforme a tese aplicável e os precedentes do tema.
A análise parte da prescrição, do fundamento da negativa e dos precedentes aplicáveis — antes de qualquer encaminhamento processual.
Saúde Mental e Terapias Continuadas
Atuamos em casos de limitação ou recusa de cobertura para psicoterapia, terapia ABA para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fonoaudiologia, terapia ocupacional e internação psiquiátrica.
A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 aboliu o limite de sessões para psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, mediante prescrição do médico assistente. Tribunais superiores têm reconhecido que a quantidade fixada pela ANS é referência mínima obrigatória, não limite, e a interrupção do tratamento por esgotamento de sessões é incompatível com a boa-fé contratual.
Quando necessário, requeremos tutela de urgência para que o tratamento não seja interrompido durante a tramitação do processo.
Reajustes Abusivos e Rescisão Unilateral
Avaliamos reajustes por faixa etária e por sinistralidade em planos individuais e coletivos, verificando conformidade com os limites legais, as regras da ANS e a jurisprudência aplicável.
Para beneficiários aposentados ou demitidos sem justa causa, atuamos com base nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nos casos de rescisão unilateral de planos coletivos, analisamos a legalidade do ato e a possibilidade de manutenção da cobertura.
Quando o reajuste aplicado mostra-se incompatível com o histórico contratual ou com as normas regulatórias, buscamos sua revisão por via judicial.